Reiseimpfberatung

 
 

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Ihre e-Mail:*

oder Fax-Nr.:

Körpergewicht:

  kg (Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)

Ihr Alter:

  Jahre (Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)
 


(Die Felder, die mit einem * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.)


Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise.
Bitte entsprechendes ankreuzen!

 Berufliche Reiseaktivitäten

 Urlaubsaktivitäten

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt, Pflegepersonal		 Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
 Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen,
wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

 Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

 Nehmen Sie eines oder mehrere dieser   Medikamente ?

Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen         (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweiþallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen

Antikoagulantien (Mittel zur Blut
        verdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magen-
        übersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva


Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

 Haben Sie eine oder mehrere der folgenden  Impfungen?

 Bitte geben Sie an, welche Art der Reise   Sie planen.

Choleraimpfung
Diphtherieimpfung
FSME-Impfung
Gelbfieberimpfung
Hepatitis A-Impfung
Hepatitis B-Impfung
Japanische Enzephalitis-Impfung
Meningokokken-Meningitis-Impfung
Poliomyelitis-Impfung (parenteral)
Tetanusimpfung
Tollwutimpfung
Typhus-Impfung (parenteral)
Grippe-Impfung
Masern, Mumps, Röteln-Impfung		 Reine Städte-oder Geschäftsreisen
Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
Pauschalreise /Niedrigerer Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
Intensiver Kontakt mit Einheimischen

 Bei Frauen:
 Liegt eine Schwangerschaft vor ?

Schwangerschaft